urinalysis_category

تست ادرار

بررسي ادرار تاريخچه‌اي بس قديمي دارد بطوريكه طبيبان ما در هزار سال پيش و بيشتر از آن، براي تشخيص بيماري به بررسي ادرار در مقابل نور با ديدن ظاهر و رنگ و كدرت و مزه و بوي و … مي‌پرداختند.

همانطوريكه مي‌دانيم دستگاه ادرار اعمال بسيار مهمي را انجام مي‌دهد كه يكي از مهمترين آنها عمل فيلتراسيون و حذف مواد زائد و سمي از بدن و جلوگيري از دفع مواد مورد نياز و ضروري است.

در ابتدا نگاهي به معناي دو اصطلاح اليگوري و‌آنوري مي‌اندازيم.

اليگوري؛ حالتي كه در آن حجم ادرار براي ادامه زندگي كافي نباشد كه معمولاً حجم ادرار در يك فرد بالغ به كمتر از 400 ميلي‌ليتر در 24 ساعت مي‌رسد، اگر ميزان جريان ادرار كم باشد اندازه‌گيري حجم ادرار روزانه مشكل است چون اشتباهات كوچك در اندازه‌گيري حجم ادرار (در حدود 50 تا 100 ميلي‌ليتر از ادرار هر روز) با زمان جمع‌آوري آن ممكن است منجر به خطاهاي بزرگ شود.

آنوري؛ عبارت از قطع كامل ادرار است و اغلب در اثر انسداد مجاري ادراري ايجاد مي‌شود كه بايد در اولين مرحله بررسي بيماران، رد بشوند.

انسداد كامل شريان و وريد كليوي علت ديگر آنوري است، بيماريهاي شديد كليوي از قبيل نكروز قشر كليه و گلومرولونفريت با پيشرفت سريع در بالغين ايجاد آنوري مي‌كند ولي بندرت اين آنوري به بيماري اوليه كليوي نسبت داده مي‌شوند مگر آنكه باز بودن مجاري ادراري و عروق اصلي كليه مشخص شده باشند.

در ابتدا لازم است عوامل مداخله‌گر در جمع‌آوري نمونه ادراري خصوصاً در نمونه‌هاي زماندار، عدم اجراي صحيح جمع‌آوري توسط بيمار را ياد‌آوري نمائيم تا در موقع بررسي نتايج آزمايش، آنها را مد نظر داشت تا در صورت نياز، نمونه جديد درخواست كنيم.نتايج نادرست آزمايش ممكن است بخاطر جمع آوري بيش از اندازه، يا دور نریختن آخرين نمونه ادرار قبل از شروع آزمايش باشد، همچنين جمع نكردن كامل ادرار باعث كم بودن نمونه جمع‌آوري شده مي‌شود، ممكن است آلودگي ادرار با دستمال توالت و يا مدفوع رخ بدهد. و يا در مورد روش‌هايي كه نيازمند جمع‌آوري در زمان‌هاي خاص و يا دومين دفعه ممكن است بيمار نتواند به ميزان مورد نياز ادرار كند.

در نمونه‌هاي ادراري كه از زنان گرفته مي‌شود، ترشحات واژن مثل خون قاعدگي كه شمارش RBC را بالا مي‌برد، مي‌تواند نتايج تست را مخدوش كند.

جمع‌آوري يا برخورد نادرست با نمونه هم مي‌تواند نتايج غير قابل اعتماد بدهد. مثلاً كامل تميز نكردن سوراخ اوراتراوگلانز قبل از جمع آوري مي‌تواند نمونه وسط ادرار را آلوده كند. همچنين دير فرستادن نمونه به آزمايشگاه باعث تكثير باكتريها و عدم اعتبار شمارش كلوني در كشت‌باكتري مي‌شود.

غذاها و داروها هم مي‌توانند نتايج تست را با تغيير در تركيبات ادرار، تغيير دهند، مثلاً مصرف شكر سطح گلوكز ادرار را بالا مي‌برد، داروها مي‌توانند تداخل شيميايي با فارماكولوژيك با آناليز آزمايشگاهي ايجاد كنند، مثلاً كورتيكواستروئيدها سطح گلوکز را افزايش مي‌دهند كه در موقع بررسي جواب آزمايش بايد مد نظر داشت.

در بررسي ادرار، اجزاء غير طبيعي ادرار مانند پروتئينوري و هماتوري و سلول يا كستهاي ادراري و گليكوزوري و … از اهميت خاصي برخوردار مي‌باشند. در افراد طبيعي بالغ تا حدود 150 ميلي‌گرم پروتئين از ادرار 24 ساعته دفع مي‌شود از اين مقدار 10 تا 15 ميلي‌گرم آلبومين بوده و بقيه از 30 پروتئين مختلف پلاسما و گليكو پروتئينهاي مشتق از سلولهاي كليوي، تشكيل شده است. ترشح بيش از 150 ميلي‌گرم پروتئين در روز پروتئين‌اوري پاتولوژيك ناميده مي‌شود. ولي استفاده از كلمه پروتئينوري براي اين منظور كافي است. پروتئينوري ماسيو به ترشح بيش از 5/3 گرم پروتئين در طول 24 ساعته گفته مي‌شود و معمولاً زماني اتفاق مي‌افتد كه گلومرول‌ها به حدي تخريب شده باشند كه پروتئينهاي پلاسما، بويژه آلبومين وارد ادرار بشود. دفع ادراري آلبومين غلظت آلبومين سرم را كم كرده و منجر به كاهش فشار انكوتيك داخل مويرگي و ادم بافتي مي‌شود، و در نتيجه ليپيد‌هاي سرم افزايش مي‌يابند، به مجموعه پروتئينوري شديد، هيپوآلبومنيمي، ادم و هيپرليپيدمي سندرم نفروتيك گفته مي‌شود، ولي اين عنوان اغلب مترادف با دفع ادراري شديد پروتئين مي‌باشد، هيپوآلبومنيمي، افزايش ليپيد‌هاي سرم و ادم، ثانوي به اثرات پروتئينوري شديد هستند و فقط وقتي ايجاد مي‌شوند كه سنتز آلبومين توسط كبد نتواند دفع ادراري آلبومين را جبران بكند. اين وضعيت بعلت اثر مستقيم بيماري كليه نمي‌باشد.

پروتئينوري به ميزان Trace نشان دهندة وجود آلبومين در ادرار به مقدار حدود mg/l50 مي‌باشد و تغيير رنگ نوار ادراري برابر با 1+ نشان دهنده آلبومينوري بيش از mg/l 300 است.

در صورت رقيق بودن ادرار امكان دارد پروتئينوري تشخيص داده نشود بنابراين براي اين منظور معمولاً از نمونه ادرار صبحگاهي كه غليظ‌تر مي‌باشد استفاده مي‌كنند.

مثبت شدن پروتئينوري بوسيله نوار‌هاي ادراري نياز به بررسي بيشتر از جمله اندازه‌گيري پروتئين ادرار 24 ساعته دارد.

در پروتئينوري توبولر پروتئين‌هايي با وزن مولكولي كم سرم (كمتر از 40000 دالتون) از قبيل B2 – ميكروگلوبولين (وزن مولكولي 11600)، ليزوزيم(وزن مولكولي 14000) يا زنجيره‌هاي سبك (وزن مولكولي 22000) به آساني از گلومرولها فيلتر شده ولي بعلت جذب مجدد كافي فقط مقدار كمي از آنها در ادرار يافت مي‌شود. بيماريهايي كه بطور انتخابي توبولها را بيشتر از گلومرولها صدمه مي‌زنند باعث افزايش ترشح اين پروتئين‌هاي كوچك مي‌گردند در حاليكه ميزان دفع آلبومين در اين بيماران كم و يا حتي صفر مي‌باشد.

پروتئين‌بنس‌جونز يك ديمر متشكل از دو زنجيره سبك مي‌باشد نمونه‌اي از پروتئين‌ها مي‌باشد كه غلظت پلاسمايي آن در اثر بيماري افزايش مي‌يابد. اگر ميزان فيلتراسيون آن به حدي بالا رود كه از ظرفيت جذب مجدد توبولها بيشتر شود، پروتئينوري ايجاد خواهد شد.

گلومرولهاي طبيعي مقدار خيلي كم از آلبومين و گلبولين را فيلتر مي‌كنند، سلولهاي آندوتليال مويرگهاي گلومرولي، سدي را تشكيل مي‌دهند كه داراي سوراخهايي به قطر 1000 آنگستروم مي‌باشند اين سد نسبت به سلولها و ساير ذرات نفوذ ناپذير بوده ولي در برابر بيشتر پروتئينها مقاومتي ندارد. در بررسي پروتئينوري با نوار، با توجه به تغيير رنگ نوار، احتمال خطاي چشمي وجود دارد، بنابراين توصيه مي‌شود به روشهاي شيميايي نيز پروتئينوري تأييد شود.

هماتوري خالص خونريزي در دستگاه ادراري از اورترا تا لگنچه مي‌تواند هماتوري خالص ايجاد كند كه در آن پروتئينوري، سلول يا كست‌ها(Casts)، ادراري وجود ندارند. وجود خون فرصت كافي جهت مخلوط شدن با ادرار موجود در مثانه را داشته است.

اگر هماتوري بيشتر در ابتدا يا انتهاي ادرار وجود داشته باشد منشاء آن به احتمال زياد از پروستات يا پيشابراه است.

علل شايع هماتوري خالص عبارتند از : سنگ‌هاي مجاري ادراري، نئوپلاسم‌هاي خوش‌خيم و بدخيم‌مجاري ادراري، سل، ضربه و پروستاتيت، تعداد كمي از بيماريهاي اولية كليه مي‌توانند هماتوري خالص ايجاد كنند، گلومرولونفريت فوكال در سندرم هماتوري عود كننده و خوش‌خيم معمولاً همراه باكستهاي گلبول قرمز مي‌باشد. نفروپاتي ناشي از مواد آنالرژيك و آنمي‌داسي شكل ايجاد هماتوري خالص مي‌كنند ولي در جريان اين بيماريها اغلب پروتئينوري متوسط، نكروز پاپيلر يا آزوتمي وجود دارد كه منشاء كليوي ضايعه را مطرح مي‌كند.

هماتوري همراه با عفونت مجاري ادراري : گاهي عفونت باكتريال مجاري ادرار تحتاني يا كليه‌ها ايجاد هماتوري مي‌كند همراه بودن پيوري با هماتوري عفونت ادراري را مطرح كرده و نشان دادن تعداد باكتريهاي پاتوژن در مقادير بالاي 105 در هر ميلي‌ليتر ادرار آنرا تأئيد مي‌كند.

اورتريت يا سيستيت‌حاد يكي از علل شايع هماتوري واضح در زنان مي‌باشد در اين بيماران سمپتوماتيك، در صورتيكه شمارش كلوني‌ها بيشتر از 102 در هر ميلي‌ليتر باشد. تشخيص عفونت مسجل مي‌شود. سل دستگاه ادراري مي‌تواند هماتوري خالص ايجاد كند ولي معمولاً پيوري نيز وجود دارد.

هماتوري نفرونی : خونيكه از نقاط مختلف نفرون وارد مايع توبولي مي‌شود ممكن است بوسيله ژلهاي سيلندري شكل پروتئين Tamm-Horsfall بدام افتاده و تبديل به كست‌هاي گلبول قرمز شود.

هماتوري نفروني هميشه نشانه بيماري مهم كليوي از قبيل گلورولونفريت يا واسكوليتي است كه در جريان خونِ نفرون را مختل كرده است.

در ضايعات نفرون، پروتئينوري گلومرولي يا توبولي اغلب با خونريزي كليه همراه مي‌باشد. روي هم رفته هماتوري با منشاء نفرون يا پروتئينوري خالص كه از بيماريهاي كليوي اوليه منشاء گرفته باشند پيش آگهي بهتري نسبت به بيماريهايي كه تواماً هماتوري و پروتئينوري در آن ها ديده مي‌شوند، دارند.

اغلب هماتوري همراه به پروتئين اوري مي‌باشد ولي كستهاي گلبول قرمز و كستهاي گرانولرو شديداً پيگمانته وجود ندارند اين همراهي احتمال وجود منشاء خون‌ريزي از نفرون را مطرح مي‌كند ولي بايد هميشه ضايعات ديگر سيستم ادراري را نيز در نظر داشت چون بيماريهاي شايع كليوي از قبيل گلومرولو اسكلروز ديابتيك و نفرواسكلوز آرتريولي توأم با هيپرتانسيون نيز مي‌توانند ايجاد پروتئينوري بكنند.

انواع كستها(Casts) : در آلبومنيوري سنگين يا دهيدراسيون، كستهاي هيالن توليد مي‌شود. در خلال پروتئينوري سنگين، سلولهاي توبولي توسط ذرات چربي اشباع شده از كلسترول پر مي‌شوند، كستهاي همراه با اين سلولها بعلت داشتن ذرات چربي زياد كستها چربي (fatty Casts) ناميده مي‌شوند، سلولهاي پر از ليپيد كه آزادانه در ادرار ديده مي‌شوند، بنام Oval fat-bodies خوانده مي‌شوند.

كستهاي سلول اپي‌تيليال و گلبول سفيد

كستهاي مومي با تعدادي گرانول و كناره‌هاي مشخص از بقاياي سلولي كه به ذرات ريز و پراكنده تقسيم شده‌اند، تشكيل مي‌شوند، در نتيجه گرانولها قابل رويت نبوده و اين كستها در بيماريهاي كليوي مزمن و پيشرفته خيلي شايع هستند.

در ضايعات التهابي كه نفرون را گرفتار مي‌كنند، ديده مي‌شوند. كستهای گلبول سفيد در پيلونفريت، در نفريتهاي همراه با لوپوس سيتميك و در جريان رد پيوند شايع هستند، وقتي كه گلبولها سفيد يا سلولهاي اپي‌تليال دژنره مي‌شوند. تشكيل كستهاي غير پيگمانئه گرانولررا مي‌دهند كه حاوي بقاياي سلولي و پروتئين‌هاي متراكم هستند.

نوار ادرار

استفاده از نوار ادرار جهت بررسی حضور یا عدم حضور برخی از مودر ادرار است .
(در گزارش کار قبلی برخی از آنالیت ها بررسی شده است در اینجا نیز آنالیت های دیگری را بررسی می کنیم )

1-وجود خون در ادرار و از سمت دیگر وجود هموگلوبین و میوگلوبین

میوگلوبین در خون وجود ندارد یک پروتیین عضلانی است اما ساختارش به هموگلوبین شباهت دارد بنابراین اساس اندازه گیری این دو در یک راستا قرار می گیرد.
√نکته:هموگلوبین زمانی در ادرا دیده می شود که فرد دچار مشکل کلیوی و یا عفونت ادراری باتشد .
√نکته:میوگلوبین :زمانی در ادرار دیده می شود که فرد اسیب عضلانی دیده باشد.
•اساس روش اندازه گیری :

درون خود مولکول هم یک گروه پروستتیک وجود دارد که این گروه خاصیت پراکسیدازی دارد (این گروه یک خاصیت پراکسیدازی دارد.دقت شود که آنزیم نیست و به آن پراکسیداز کاذب می گویند)
ما در ازمایشگاه از این خاصیت پراکسیدازی استفاده کرده و ایجاد رنگ می کنیم و می توانیم به این نتیجه برسیم که هموگلوبین و میوگلوبین وجود دارند یا خیر .

•روش آزمایش:

یک ماده ی رنگ زا در نوار ادرار قرار می دهند،در صورتی که این ماده رنگ زا با یک ماده اکسید کننده بر خورد کند به واسطه تولید H2O این ماده کمی اکسید شود و در نتیجه تولید رنگ می کند (چیزی که باعث می شود این آزمایش پیش رود یک پراکسیداز است)

√نکته:اگر Heme یا گروه هم دار در ادرار حضور داشته باشد این واکنش پیش می رود در غیر این صورت این واکنش پیش نخواهد رفت .
از طرفی هر ماده ای که خاصیت اکسیدان داشته باشد می توانند این واکنش را پیش ببرند ما لوله آزمایش را به یک ماده شوینده یا سفید کننده (بلیچ)بشوییم و بعد اگر درست آبکشی نکنیم در لوله باقی مانده و چون دارای خاصیت اکسیدانی است با موادی که بعدا داخل لوله می ریزیم واکنش داده و ایجاد جواب مثب کاذب می کنند .
√نکته:باکتری هایی که خاصیت پر اکسیدازی داشته ایجاد جواب مثبت نیز می کنند .
•موارد منفی کاذب:

1-هموگلوبین در ادرار وجود دارد اما حضور مواد احیا کننده باعث احیا شدن واکنش و جلوگیری از اکسید شدن می کنند و به حالت اول باز می گردند و مانع نشان دادن هموگلوبین درذ ادرار می شوند.
2- اگر نمونه ادرار را سانترفیوژکنیم و بعد از ان نوار ادرار را وارد لوله کنیم باز هم این تست منفی می شود چون مولکول هموگلوبین سنگین است و رسوب می کند و ما نمی توانیم با نوار اذرار ان را اندازه گیری کنیم (نوار ادرار هخمیشه قبل از سانتریفیوژ باید باشد )
3- اگر SG بالا باشد PH زیر 5 است و اگر پروتیین در ادرار باشد ممکن است شرایطی را ایجاد کند که مانع لیز شدن RBC ها شود و Heme  آزاد می شود و واکنش می دهد و در نتیجه جواب،مثبت کاذب خواهد شد.

2- بیلی روبین

•اساس آزمایش:

الف)اکسیداسیون

بیلی روبین زرد به واسطه اکسید شدن به بیلی وردین سبز تبدیل می شود :
A– ازمایش اسمیت :اکسیداسون بیلی روبین در حضور الکل ید و تولید حلقه سبز
B– ازمایش فوشه : اکسیداسیون بیلی روبین در حضور کلرید فردریک و TCA
C– لکه هاریسون : همان تست فوشه است که به وسیله سولفات باریم انجام می شو د و بیلی روبین را جمع میکند و جذب می کند و ادرار را در نهایت از کا غذ صافی عبور می دهیم.ادرار تخلیه شده سولفات باریم به همراه بیلی وردین که جذب کرده از صافی رد نشده و پشت کاغذ صافی تجمع می یابد،حال روی کاغذ صافی فوشه را انجام می دهیم .

√نکته: آزمایش لکه هاریسون بسیار اختصاصی است و برای نوزادان استفاده می شود .

ب)دیازو

یک روش اختصاصی و کاملا حساس است .

•اساس آزمایش:

بیلی روبین کنژوکه با مشتق آروماتیک نمک دیازونیوم در محیط اسیدی یک رنگ قرمز-نارنجی تولید می کند که آزوبیلی روبین نامیده می شود و حضور این رنگ در آزمایش نشان دهنده بیلی روبین است.

موارد استفاده:

در نوار ادرار و ایکتو تست (روش متمرکز:کل بیلی روبین در یک نقطه از کاغذ صافی جمع می شود و بعد تست دیازو را روی آن انجام می دهیم)

3- اوروبیلی نوژن

•اساس آزمایش: (تست ارلیش یا ارلیخ)

اوروبیلی نوژن با معرف ارلیخ در محیط اسیدی واکنش می دهد و رنگ قرمز ایجاد می کند .
√نکته: آزمایش افتراقی واتسون-شوارتز نیز برای تشخیص بیلی روبین از اروبیلی نوژن انجام می شود.
√نکته: در نوار ادرار هم برای دیدن اوروبیلی نوژن از اساس روش ارلیخ استفاده می شود.

4- لکوسیت استراز

آنزیم این ماده در WBC ها وجود دارد و زمانی اهمیت پیدا می کند که فرد دچار عفونت ادراری شده باشد در این صورت با نوار ادرار می توانیم بفهمیم که WBC ها در ادرار وجود دارند یا خیر پس اگر مثبت شود،فرد عفونت دارد.

•اساس آزمایش:

تبدیل هیدرو لایزیک آروماتیک استر به آروماتیک الکل توسط آنزیم لکوسیت استراز و واکنش این الکل با نمک دیازونیوم که منجر به تولید رنگ بنفش می شود.(روش دیازو)

 5-نیتریت ادرار

نیتریت حاصل تولیدات باکتری است ،بنابراین باز هم برای تشخیص در عفونت ادراری فرد استفاده خواهد شد.

•اساس آزمایش:

اساس آزمایش دی آزو تیزاسیون است که در آن یک آروماتیک آمین با این نیترات حاصل از فعالیت باکتری در یک محیط اسیدی وارد واکنش می شود و یک نمک دیازو و یک آروماتیک بنام کینولین میدهد و محصولی که تولید می کند در آخر رنگ صورتی-بنفش دارد که این محصول را در نهایت روی نوار ادرار می توان با رنگی که دارد تشخیص داد.

√نکته:محیط اسیدی=هر کدام از مربع های روی نوار ادرار

6-اسید آسکوربیک

زمانیکه اسید آسکوربیک زیاد مصرف می شود(به واسطه مکمل های غذایی یا تزریق مکمل ها)این مقدار مازاد از طریق ادرار دفع می شود.
این حالت بیماری محسوب نمی شود،اما آسکوربیک اسید چون خاصیت احیا کنندگی دارد در نهایت مانع پیش بردن بسیاری از آزمایش ها و سرکوبی آزمایش می شود.
↵مثال:
1.آزمایش تشخیص HB
که نوار ادراری به خاطر حضور ویتامین C،اشتباها تست را منفی نشان میدهد.

2.آزمایش تشخیص گلوکز(گلوکز اکسیداز)
حضور بیش ازحد ویتامین C باعث برگرداندن واکنش شده و در واقع نوار ادرار گلوکز را منفی نشان میدهد در حالیکه کتون فرد مثبت است.

√نکته:رابطه ی کتون و گلوکز در ادرار:زمانیکه دیابت تحت درمان قرار نگیرد،گلوکز افزایش ناگهانی می یابد(از 100 به 400)که در این حالت افزایش کتون بادی را در ادرار خواهیم داشت(بدین معنی که بدن برای تولید انرژی به سراغ اسیدهای چرب می رود)

تعدادی از تست های تاییدی جهت اطمینان از حضور برخی آنالیت ها در ادرار

1.واکنش روترا

جهت جستجوی کتون در ادرار
درون پلیت ها پودر روترا(دست ساز)میریزیم و به آن یک تا دو قطره ادرار می افزاییم.اگر تغییر رنگ از سفید به بنفش مشاهده شد کتون در ادرار مثبت است.

2.الکل پیرامیدون

جهت جستجوی خون در ادرار

درون لوله آزمایش 2ml ادرار ، 2ml الکل ، 1ml اسید استیک 10% و 1ml  H2O2 20% را با هم مخلوط می کنیم،اگر رنگ بنفش حاصل شد پاسخخون در ادرار مثبت است.